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實支實付保險涵蓋了哪些內容？我會需要買嗎？台灣有非常健全的「健保制度」，讓每一位國人都可以擁有基本醫療保障，但健保涵蓋的項目有限，現在有越來越多的自費醫材、標靶藥物、新式手術，其實都不涵蓋在健保範圍內，但這些都是相對高額的醫療支出，為病患和家庭帶來龐大的經濟壓力。此時若有另外購買實支實付醫療險，就可以透過保險公司幫助給付健保沒有涵蓋的醫療費用。實支實付醫療險到底有些什麼內容？什麼樣的人該買？透過這篇文章一起來了解看看！
實支實付是什麼？
實支實付其實就是醫療險的其中一種，是指在醫療險保單約定之費用上限內，憑醫療收據花多少賠多少，透過保險理賠健保給付以外的自費醫療費用，這種理賠方式即為「實支實付」，又稱為「限額給付」。不過，要留意實支實付並不是支出多少醫療費用，就會理賠多少，可賠多少必須視條款的上限額度而定。
基本上，醫療險可以依照理賠方式概分成三種，包括住院型、手術型、以及這邊介紹的實支實付型。實支實付的理賠內容通常包含住院費用、雜費及手術費等項目，實支實付保險雖然有理賠上限，但還是能幫助保戶在需要支付較貴的自費醫療項目時，不至於被沈重的費用壓垮。
因為以現在的醫療趨勢來看，較為高級、且標榜沒有副作用的醫療材料，通常都需要自費，此時實支實付醫療險就可以派上用場。總歸來說，實支實付醫療險可以幫助民眾應對疾病或意外發生時可能產生的高額醫療費用，幫助承擔健保不給付的部分或全部醫療費用，減輕經濟負擔。
實支實付 – 最新規定
💡最新消息：金管會於 6 月 27 日發布修正「人身保險商品審查應注意事項」，實支實付型醫療保險商品新制將於 7 月 1 日生效，7 月後仍未下架副本理賠商品的業者，仍須依照損害填補原則處理，若是續保件可依原條款辦理。
國人因為過度投保實支實付醫療險，變相「靠生病賺錢」，為回歸醫療險實支實付商品損害填補精神，金管會改革實支實付醫療險，新制規定理賠上限將不得超過保戶實際醫療費用支出，規定民眾醫療收據只能持收據正本申請理賠，不能拿副本申請理賠，以及約定保險金理賠的損失分攤機制，是由保戶所有承保公司共同分攤損失，總金額不能超過保戶負擔的總醫療費用。
實支實付新制，就是為了改善過去民眾買多張實支實付險，以至於理賠過度填補、或靠保單賺錢之亂象。新制不會溯及既往舊保單，也因此在日前引發市場搶購現有接受副本理賠的醫療險保單，為避免出現道德風險疑慮，保險業者紛紛副本理賠的實支實付保單下架或改版。
實支實付新制原訂7月上路，因應實支實付醫療險改革還需要緩衝期，實支實付醫療險正本理賠延到10月1日開始執行。也就是從10月起，民眾新投保的意外實支實付險與實支實付住院醫療險（含日額或實支實付給付擇一的保單），皆要以收據正本理賠，不溯及既往，而每家保險公司提供的保單理賠規則有所不同，建議購買前還是要向保險公司仔細確認。
有健保還需要實支實付醫療險嗎？
台灣雖有很健全的健保制度，但自二代健保改制後，直接影響的就是許多手術或處置項目健保已經不予以給付，需要民眾自費負擔，特別是當想要比較好的醫療服務或治療，以達到比較好的效果時，通常都得自掏腰包負擔醫療費用。
因此，若擔心自己在疾病或意外發生時，有很高的機率會需要用到自費項目時，就可以考慮為自己添購實支實付醫療險，幫助自己對抗疾病帶來的風險，減輕經濟和心理上的負擔。
實支實付 – 有哪幾種？
實支實付又在分為兩種類型，「意外險實支實付」和「醫療險實支實付」，分別有不同的給付條件、理賠上限、購買限制等。
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項目 |
意外險實支實付 |
醫療險實支實付 |
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給付條件 |
因意外事故而產生的門診、住院、手術，且醫療費用超過健保給付範 |
因疾病、意外事故產生的住院、手術治療，且醫療費用超過健保給付範圍 |
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給付項目 |
住院、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用等，依各家保單公司規定為準。 |
住院、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用等，依各家保單公司規定為準。 |
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理賠上限 |
有限額，視各家保險公司保單條款而定 |
有限額，視各家保險公司保單條款而定 |
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購買限制 |
每人最多只能投保「3 ＋ 1」張意外險實支實付保單，包括三張實支實付醫療險及一張自負額。 |
每人最多只能投保「3 ＋ 1」張醫療險實支實付保單，包括三張實支實付醫療險及一張自負額。 |
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理賠限制 |
持正本或副本理賠，視保單條款而定。 |
持正本或副本理賠，視保單條款而定。 |
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投保年齡限制 |
視各家保險公司而定， 約是0歲到65-75歲之間。 |
視各家保險公司而定， 約是0歲到65-75歲之間。 |
實支實付 – 醫療險的理賠範圍
啟動實支實付醫療險的理賠啟動條件通常就是有住院行為或門診手術行為，也就是說保戶必須要有住院或是在沒有住院的情況下進行門診手術時，保險公司才會予以理賠，若只是一般感冒，沒有住院醫療行為，實支實付就無法派上用場。
舉例來說，若是一張實支實付的病房限額是3,000元，當住院的病房費用一天花費2,500元，保險公司就會給付一天2,500元；但若病房花費一天高達5,000元，因為投保的一天最高限額就是3,000元，因此保險公司一天只會給付3,000元。
誰適合買意外險實支實付？
意外險實支實付顧名思義就是一定要意外事故才會理賠，可從自己的工作性質、生活習慣或經常從事的興趣的危險程度進行評估，特別是外勤、交通類、餐飲業、或是建築工人等，就是意外發生機率較高的職業，而年輕族群由於喜歡到處趴趴走，也可考慮購買意外險實支實付，來增加風險保障。
至於有些民眾經濟能力較無法負擔較高額的醫療險，會先投保意外實支實付，透過低保費獲得基礎醫療保障。此外，年紀較大者或是有特殊體況者，通常需要負擔較高的費用來購買一般醫療保單，若實在太貴，也有人會先考慮購買意外險實支實付。
此外，一些已經有購買一般醫療險保單，但希望保障更加健全的民眾，就可以增加意外險實支實付來滿足需求，例如當發生意外時，在門診只有進行處置、沒有動手術，門診費用就可以透過意外實支實付來理賠。
誰適合買醫療險實支實付？
醫療險實支實付理賠要件是以因意外或疾病住院為主，民眾可以從自身病史和家族病史來考量，也可以看看自己的工作環境，以及生活習慣來做整體性的綜合評估。
當本身或家族有遺傳疾病、長期處在較為高壓的工作環境中、或是飲食習慣不良者，都可以考慮醫療險實支實付來增添保障，也提醒最好是在體況尚健康的時期投保，提前為自己和家人準備健全的醫療保障，以對抗未知風險。
實支實付 – 三大趨勢
金管會推出實支實付險新制後，民眾在購買醫療險相關商品時，選擇可能因此變少，並有以下三大趨勢：
1. 實支實付回歸「損害填補」本質
實支實付醫療險的給付範圍，應該只有住院期間實際支出的醫療費用。若因爲住院導致工作收入減少，或是購買營養品等花費，應該透過有給付「日額保險金」的住院醫療險，或是有保障「短期喪失工作能力」的意外險等來補足缺口，而非透過實支實付醫療險。
2. 正視需求，低保額的主約將愈來愈少
市面上販售的實支實付險都是附約，必須要有一個主約才能附加購買，有些人為了買實支實付險，就會選擇一張保額較低、保費較少的壽險主約，不過，未來這種的低保費主約可能將會越來越少。 建議背負較重家庭責任的人，可以直接提高壽險保障，此外，也可透過一次給付型的疾病保險或癌症精準治療保單，來增加自己的保障完整度。
3. 自負額取代雙實支。
自負額型實支實付險也是可考慮的選項之一，所謂「自負額」，就是當發生保險事故時，保戶需要先自行負擔一部分的金額。例如一張自負額為12萬的實支實付保單，若醫療費用高達20萬，自己負擔12萬，剩下的8萬元會由保險公司理賠。 特別是對高齡者來說，保費通常太貴，此時自付額型實支實付險就是一個可以考慮的選項。
實支實付 – 醫療險挑選3大重點
1. 選擇「概括式」實支實付
實支實付保單包括概括式和列舉式，概括式的理賠範圍廣，若未來有新的醫療耗材，也會被涵蓋進理賠範圍內，當保單條款內註明「超過全民健保給付之住院醫療費用」就是概括式，若沒有這項條款，就是理賠條件較為嚴格的列舉式。
2. 選擇有包含門診手術的保單
由於醫療技術進步，許多手術不用住院，當天就可以出院，也就是所謂的「門診手術」，因此挑選「有理賠門診手術」實支實付，才符合現代醫療保障需求。
3. 選擇手術範圍保障廣，「不要」只賠健保 227
許多人都有過的經驗是，向保險公司申請理賠時，才發現自己的醫療行為不在理賠範圍內。當保單條款內對手術的定義為「為健保支付標準 2-2-7手術篇中的手術」，這種理賠範圍就僅侷限於特定手術，因此希望手術涵蓋範圍更廣，可以避免有註明此一條款的保單。
實支實付 – 常見問題QA
1. 什麼是實支實付醫療險？
實支實付其實就是醫療險的其中一種，是指在醫療險保單約定之費用上限內，憑醫療收據花多少賠多少，透過保險理賠健保給付以外的自費醫療費用，這種理賠方式即為「實支實付」，又稱為「限額給付」。不過，要留意實支實付並不是支出多少醫療費用，就會理賠多少，可賠多少必須視條款的上限額度而定。
2. 實支實付醫療險有上限嗎？
實支實付險顧名思義就是保戶實際付了多少費用 ，保險公司就理賠多少錢，但有上限額度，依據投保額度不同 ，理賠的額度也隨著不同，若實際付的金額超過限額，最多也只能理賠到限額。
3. 為什麼需要實支實付醫療險?
台灣雖有很健全的健保制度，但自二代健保改制後，許多手術或處置項目健保已經不予以給付，例如較高級的醫材、標靶藥物、新式手術等，其實許多都不在健保負擔範圍，需要民眾自費負擔，是當想要比較好的醫療服務或治療，以達到比較好的效果時，實支實付醫療險幫助減輕負擔。
Q4. 實支實付醫療險有哪些種類?
有「意外險實支實付」和「醫療險實支實付」，各別的給付條件、理賠上限、購買限制都有所不同。
Q5. 實支實付醫療險怎麼挑選?
挑選實支實付醫療險時，可以留意保單條款內是否為「概括式」條款保單、是否有註明手術必須要是「為健保支付標準 2-2-7手術篇中的手術」、以及保單到期時是否保證續保、以及手術費理賠方式等，充分了解保單是否符合自身需求和期待。
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