從諾貝爾最佳藥品獎SOVALDI 看新藥訂價爭議

美國藥廠吉利德(Gilead Sciences)的明星新藥SOVALDI® (sofosbuvir)獲得了2014年有藥界諾貝爾獎之稱的美國蓋倫獎(Prix Galien USA)。甫於2013/12/06取得美國FDA批准上市的SOVALDI，不僅是史上第一個不需要合併干擾素就能有效治癒慢性C型肝炎的藥品，更在上市後的前三個月達成史無前例的22.7億美元銷售業績！然而，SOVALDI所引起的爭議，從未上市之前就開始，至今越演越烈。

萬眾矚目的C型肝炎新藥— SOVALDI® (Sofosbuvir)

在SOVALDI® (sofosbuvir)問世以前，人工合成的抗病毒劑利巴韋林(Ribavirin)合併干擾素使用，一直是C型肝炎的主流療法，但干擾素的使用經常伴隨類感冒症狀及精神方面異常等副作用，這種療法需時半年至一年，約有10〜15%的病患因副作用而無法完成治療^[1]；甚至可能還有更多患者因擔心副作用而不想接受治療。SOVALDI® (sofosbuvir)是第一個獲准上市的HCV聚合酶抑制劑，可直接阻斷HCV複製其RNA，不需併用干擾素也能治癒慢性C型肝炎，這對全球上億C肝患者而言，可說是如獲重生一般的新療法！

令人卻步的訂價

2013/12/06美國FDA核准SOVALDI合併Ribavirin使用於第2與第3型慢性C型肝炎，以及合併Ribavirin與干擾素治療第1與第4型慢性C型肝炎。SOVALDI是史上第一個不需併用干擾素也能治癒慢性C型肝炎的藥品，然而在即將上市之前，吉利德公布了SOVALDI單顆售價為1千美元、12周療程要價8萬4千美元之後，立即掀起軒然大波^[2]。

全美最大的藥物供給管理公司(Pharmacy Benefit Manager, PBM)快捷藥方(Express Scripts)向媒體表示將會從嚴限制對SOVALDI的給付^[3]，此言一出立即讓吉利德的股價跌了4%；但吉利德公司拒絕降價，同時於2014/01/17宣布SOVALDI®獲得歐盟批准上市。

除此之外，2013/11/22美國FDA批准強生公司(Johnson & Johnson)旗下楊森製藥(Janssen)的HCV蛋白酶抑制劑新藥OLYSIO®(Simeprevir)上市，與Ribavirin以及干擾素併用，治療第1型慢性C型肝炎。儘管美國FDA並未批准以OLYSIO併用SOVALDI治療第1型慢性C型肝炎，但是許多醫師在臨床試驗的期中報告發表之後^[4]，迫不及待地開立這項雞尾酒處方^[5]。12周療程的OLYSIO®要價66,360美元，併用SOVALDI治療12周($84,000)的總價高達15萬美元以上！這顯然不是每個人都能負擔得起，連各公私立醫療保險公司也是叫苦連天！2014/04/22吉利德公布第一季財報，SOVALDI賣出破紀錄的22.7億美元，比預期整整多出10億美元！分析師紛紛預測SOVALDI全年銷售有望突破100億美元！

國家不同，待遇不同?

2014年3月，三位美國民主黨眾議員聯名去函要求吉利德公司說明SOVALDI的訂價依據^[6]；快捷藥方公司也再度向媒體說明SOVALDI的不合理之處：如果全美三百多萬慢性C型肝炎的患者都用SOVALDI治療的話，費用將超過三百億美元，相當於全美一年全部處方藥的支出^[7]！但吉利德解釋：SOVALDI的突破性療效能讓患者免於肝硬化或併發肝癌，能省下包括肝臟移植等長期醫療費用；SOVALD®的定價是基於上市當地消費者的平均收入而決定，例如：12周的SOVALDI在英國要57,000美元，在德國是66,000美元^[8]，但在埃及只要900美元^[9]！但由於吉利德堅不降價，醫療保險公司與各州醫療補助計劃(Medicaid)一方面嚴格限制只有病情嚴重的C肝患者才能使用，一方面祈求類似的藥品能趕快上市，以迫使吉利德降價。

SOVALDI昂貴的價格有如天文數字，不僅醫療保險公司、各州Medicaid、公民團體抗議，就連WHO也擔心那些中低收入國家的眾多C肝患者，恐怕無法取得這些高貴的藥物。美國的藥價向來任藥廠自由訂定，而且法律規定，如果新藥的療效比舊藥更顯著，保險公司不能拒絕給付新藥；保險公司、Medicaid、藥物供給管理公司(PBM)等付費的一方雖能與藥廠議價折扣，但影響力不大，以致許多團體紛紛出面指責吉利德濫用權力。但吉利德仍不為所動，而SOVALDI的銷售更在第二季達到34.8億美元！

2014/09/15吉利德宣布授權7家印度仿制藥廠，生產SOVALDI的仿制藥及另一種實驗中C肝藥品；SOVALDI將以12周療程900美元的價格，銷往包括印度在內的91個開發中國家；但其中並不包括中國、巴西等C肝人口大國^[10]。其中的關鍵並非吉利德對低收入國家大發善心，而是印度法律規定，當國際大藥廠對印度當地銷售藥品的定價過高時，印度政府有權強制許可本土藥廠生產仿制藥在當地銷售，此舉等於讓原廠無利可圖。雖是因為印度法規不同，但此消息一出仍引來美國國內爭相撻伐，畢竟900美元跟84,000美元實在相差太多；而SOVALDI的高貴定價更在前三季累積了85.5億美元的營收，就連強生公司的OLYSIO在前三季也賣出了16.9 億美元。

因應SOVALDI的漫天喊價之多方制衡？

2014/10/10美國FDA核准吉利德一項複方新藥HARVONI® (ledipasvir/sofosbuvir)上市，用於治療第1型慢性C型肝炎。新的HARVONI單顆定價為1125美元、12周療程的費用是94,500美元，比12周的SOVALDI+OLYSIO要價150,360美元便宜許多。雖然美國FDA在2014/11/05也正式批准OLYSIO能與SOVALDI併用治療第1型慢性C型肝炎，但是在HARVONI上市之後，OLYSIO無可避免地將逐漸被邊緣化。就在SOVALDI獲得2014美國蓋倫獎之際，11月底法國衛生主管當局宣布，12周療程的SOVALDI在法國當地定價為41,000歐元，折合約51,000美元，是歐洲地區最低價；HARVONI在法國12周療程定價為48,000歐元，折合約60,000美元，也比美國當地定價便宜許多^[11]。

消息傳回美國不久，終於有人決定把吉利德告上法院！美國賓州東南地區交通局依據反壟斷法，控告吉利德貴得離譜的定價策略：即使吉利德有專利保護，也無權使人傾家蕩產才能獲得治療^[12]。截至提出告訴前，賓州東南地區交通局已經為雇員購買SOVALDI付出240萬美元。

吉利德目前是全美市值最高的生技股，拜SOVALDI所賜，吉利德股價在近半年內上漲了快一倍：自2014年4月的低點63.5美元，一路上漲到10月的最高點116.83美元才回檔。快捷藥方公司則是全美最大的藥物供給管理公司，在財星500大排名第20名(吉利德排名第250名)，當然也不是省油的燈。2014/12/19美國FDA批准亞培公司(AbbVie)的HCV雞尾酒複方藥VIEKIRA PAK™上市，用於治療第1型慢性C型肝炎；12周療程的VIEKIRA PAK定價88,319美元，比HARVONI便宜12%。快捷藥方隨即在兩天後宣布，自2015/01/01起，對第1型慢性C型肝炎客戶不給付吉利德的藥品，並且不限病情提供VIEKIRA PAK給所有第1型C肝客戶^[13]；此舉讓吉利德股價立即重摔14.3%，並在兩個交易日內重挫逾17%！預期SOVALDI與VIEKIRA PAK在2015年全球各地仍有激烈的市場爭奪戰。

SOVALDI的特殊爭議之處在於，過去從未有藥廠將常見疾病的用藥，定價定得如此之高，另一方面也突顯了美國國內各界似乎不再坐視藥廠任意將新藥定於天價。尤其在歐巴馬健保實施後，加入醫療保險的美國人越來越多，也使得醫療保險公司與藥物供給管理公司的勢力與議價能力越來越大；在藥廠、醫療保險公司、藥物供給管理公司三方都想獲利的情況之下，未來是否會再出現如SOVALDI的天價爭議，絕對值得消費者關心。

 References
[1]楊宏志. (2013, Jan.). C型肝炎藥物治療. Retrieved from http://health.ntuh.gov.tw/health/new/6127.htm
[2]Silverman E. (2013, Nov. 11). Will The New Hepatitis C Drugs Trigger A Battle Over Cost? Retrieved from http://www.forbes.com/sites/edsilverman/2013/11/11/will-the-new-hepatitis-c-drugs-trigger-a-battle-over-cost/
[3]Armstrong D. (2013, Dec. 11). Express Scripts Pushes Price Competition for Gilead Drug. Retrieved from http://www.bloomberg.com/news/2013-12-10/express-scripts-pushes-price-competition-for-gilead-drug.html
[4]A SPECIAL MEETING REVIEW EDITION: Advances in the Treatment of Hepatitis C Virus Infection from The Liver Meeting 2013: The 64th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases. November 1-5, 2013. (2014). Gastroenterology & Hepatology, 10(1 Suppl 1), 1–19.
[5]Sovaldi/Olysio Combo Cures 94% of Those With Liver Disease. (2014, April 23). HEP NEWS. Retrieved from http://www.hepmag.com/articles/Olysio_Sovaldi_2501_25501.shtml
[6]Letter to Dr. John C. Martin, CEO, Gilead Sciences Inc. (2014, Mar. 20). Retrieved from http://democrats.energycommerce.house.gov/sites/default/files/documents/Martin-Gilead-Sciences-Hepatitis-C-Drug-Sovaldi-Pricing-2014-3-20.pdf
[7]Cortez M.F. (2014, April 8). Express Scripts Raises Pressure on Gilead for Drug Price. Retrieved from http://www.bloomberg.com/news/2014-04-08/express-scripts-raises-pressure-on-gilead-for-drug-price.html
[8]Appleby J. (2014, May 28). ‘National Dialogue’ Urged On Cost Of New Hepatitis C Drug. The Washington Post. Retrieved from http://www.washingtonpost.com/national/health-science/and8216national-dialogue-urged-on-cost-of-new-hepatitis-c-drug/2014/05/28/f437589a-e6a1-11e3-a70e-ea1863229397_story.html?
[9]Fick M, Hirschler B. (2014, Mar. 21). Gilead offers Egypt new hepatitis C drug at 99 percent discount. Retrieved from http://www.reuters.com/article/2014/03/21/us-hepatitis-egypt-gilead-sciences-idUSBREA2K1VF20140321
[10]Gokhale K. (2014, Sep. 15). Gilead Licenses Hepatitis Therapy in India Amid Price Criticism. Bloomberg. Retrieved from http://www.bloomberg.com/news/2014-09-15/gilead-licenses-sovaldi-to-mylan-others-for-developing-markets.html
[11]France pegs Gilead hepatitis C drug at “lowest price in Europe.” (2014, Nov. 20). Retrieved from http://www.reuters.com/article/2014/11/20/health-hepatitis-gilead-solvadi-idUSL6N0TA2TA20141120
[12]Boyle J. (2014, Dec. 10). SEPTA files class action against Hepatitis-C drugmaker for alleged price gouging. Pennsylvania Record. Retrieved from http://pennrecord.com/news/15269-septa-files-class-action-against-hepatitis-c-drugmaker-for-alleged-price-gouging
[13]Liss S. (2014, Dec. 21). Express Scripts to drop hepatitis C drug Sovaldi, offer competing Viekira Pak. Louis Post-Dispatch. Retrieved from http://www.stltoday.com/business/local/express-scripts-to-drop-hepatitis-c-drug-sovaldi-offer-competing/article_7363d48e-a79e-5bda-8198-3090c17876d5.html