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投資
醫療保健產業 就是要解決生老病死的疑難雜症，幫助大家維持身體健康。這需求不會隨著時間或經濟條件而改變，因此醫療保健產業較不容易受景氣循環影響。在高齡化社會的今天，更是許多國家的發展重點。但也因為這個產業涉及生死，所以管制一直都相當嚴格。
因此政府政策、法規便會是足以影響產業發展的關鍵因子，而這也跟我們這次要介紹的主角，以美國市場為主的醫療保健產業 ETF – Health Care Select Sector SPDR Fund（ XLV ）有很大的關聯，那到底該如何判斷醫療保健市場的走向呢？想知道的話就趕緊看下去吧。
醫療保健相關政策 – 美國總統大選 風向標
說到美國的醫療服務，大家最有印象的可能不是美國的醫療科技或製藥技術，而是那高到讓人懷疑人生的費用。
根據美國公共衛生雜誌於 2019 年初的調查，有 58.5% 的美國人民申請破產的原因來自於醫療花費，健康醫療相關支出更是占美國GDP的 17% ，遠超過其他已開發國家的水準，因此每次一到總統大選，醫療保險的政策幾乎是候選人的主戰場。更有高達 7 成的選民表示，自己可能會根據候選人的醫療保險政見來決定該投給誰，可見政策對這個產業的影響有多大，選民又有多看重這件事。
那麼究竟政策會如何影響醫療保健產業呢？接下來就以醫療保健產業中最容易受到政府政策、法規所影響的兩個子產業來說明，分別是醫療保險業和製藥業。
藥廠、保險公司、政府 – 難解的三角習題
然而在說明對產業影響前，必須先瞭解整個產業的運作模式。
在美國的醫療體系中，醫療保險公司的影響力相當大。因為美國的醫療保險體系不同於國內。台灣的全民健保是政府主辦，因此我們靠著健保卡就可以在大部分的診所走透透。美國的健保主要依靠民間保險公司，因此如果一般人想要看病，就必須跟某間保險公司簽約，簽完約之後再拿著那間保險公司給的健保卡去保險公司指定的醫院看診。
換句話說，在美國大型保險公司的話語權相當大。他們可以利用手上龐大的保戶名單，來對藥廠等醫療服務提供者施壓，要求這些廠商降低產品或服務的價格。而掌握越多保戶名單的保險商談判能力自然就越大，也因此能夠透過提供更優質的保險商品來吸引更多保戶，進而造成美國保險市場大者恆大的局面。
然而在美國，保險公司並不會直接走進藥廠要求降價，主要是透過一個叫做 藥品福利管理 (Pharmacy Benefit Management， PBM) 的第三方機構居中協調。
PBM一樣來自於美國相當複雜且市場化的醫療體系。前面提到美國人民的健康保險是由民間保險公司負責營運，而那麼多間保險公司，每間保險公司所承保的內容、保險給付的藥品等都各不相同，保戶、藥品、醫療服務機構三方的資訊該如何進行統整、優化便成為PBM的主要工作。
PBM機構透過平台匯集保險公司的眾多保戶名單，來對藥廠進行議價，並將從藥廠端獲得的回扣，以及作為平台的服務收費作為主要收入來源。而回扣是藥價居高不下的原因之一，但是政府又不好動。
比方說之前川普想要立法禁止藥廠付回扣給PBM業者，因為藥廠付了回扣，就會想從別地方把回扣賺回來，因此藥價就降不下來。但是很多PBM業者其實是隸屬於健保公司旗下，因此回扣一少，健保公司收入就會少。因此健保公司就計畫調漲保費來彌補這塊短少的營收。這樣一來藥價還沒降，保費卻先漲了。所以後來川普緊急喊停。
看完是否覺得頭昏腦脹了呢？美國醫療體系這盤根錯節的“多角關係”或許這就是歷代的美國政府都大力提倡改革醫療體系，卻難以有顯著作為的原因了。
那話又說回來政府政策與保險業到底有什麼關聯呢？
雖說美國的健保主要依靠民間保險公司在運作，但美國政府還是有提撥醫療預算成立 社會保險（Medicare、Medicaid），並且這個政府成立的社會保險占美國 2018 年醫療總支出占比的 37% ，甚至超越私人保險，因此社會保險可以算是全美最大的保險計劃。而有申請社會保險的保戶便可以跟與政府簽訂契約的保險公司購買保險，並且由政府補助保戶未來的醫療費用。
因此，政府在社會保險的政策便會大幅影響保險公司。
而製藥業方面，美國大藥廠最大的獲利為專利藥的銷售，什麼是專利藥呢？簡單來說就是“新藥”，這些新藥比過往藥品的療效都更加顯著，而藥廠自然會替這些新藥申請專利，來保證自己可以獨家販售。
過去因為研發新藥的門檻相當高，因此大藥廠可以透過賣新藥來獲得龐大利潤，但隨著新藥專利逐漸到期，藥廠的規模成長逐漸停滯，學名藥（註）廠商的競爭，再加上生物藥（大分子藥）的進步、預防醫學的興起等因素，都在逐漸改變整個製藥業市場。
註 : 專利藥過期後，世界各地的藥廠都可以進行仿製生產，這類藥品便被稱為學名藥
那政府的政策或法規又會如何影響製藥產業呢？
在需求端方面，最有能力與藥廠議價的除了保險公司外，就是政府了，畢竟正如前面所提到的，美國政府手握全美最大的保險計劃，絕對可以藉此為籌碼來影響藥物價格，進而影響到藥廠利潤，雖然目前在法規限制下，政府的社會保險計劃不允許跟藥廠議價，但是就近年美國政府節節高升的醫療支出來看，相信法規或相關政策的修改指日可待。
在供給端方面，政府與藥廠間最大的中間人便是 美國食品藥品監督管理局（FDA），這個機構掌控了藥廠研發的新藥能夠正式上市發售的時程，如果能夠縮短上市時程，將有利於藥廠盡快回收研發成本。
在同業競爭方面，引入療效相似的學名藥也會加大藥廠間的競爭，進而壓低新藥價格，因此政府便可以透過FDA來提供誘因，吸引學名藥上市，舉例來說，川普政府給與學名藥廠更多的誘因及支援來鼓勵學名藥的發展及上市， 2017 年FDA核准了超過 1,000 個學名藥上市，是FDA歷史上的新高。
因此投資人未來在關注政府政策對製藥業影響時，比較需要關注的便是這三個面向。
歐巴馬健保 對保險產業影響
以當年歐巴馬政府推出的「可負擔健保法案」(The Patient Protection and Affordable Care Act，ACA) （註）來說，最終目的就是希望可以提高健保的覆蓋率，讓過去負擔不起保費的弱勢族群也能夠享受健保。而當這些弱勢族群的醫療負擔下降後，便會讓他們在生病時更願意消費醫療資源，進而提升弱勢族群的生活品質。
註 : 又稱歐巴馬健保
而雖然歐巴馬健保的立意良好，也的確增加了健康保險的覆蓋率，但這對醫療保健產業帶來哪些影響呢？
擴大醫療補助保險計畫申請資格
在醫療補助資格擴大的情況下，許多雖然收入不高，但仍不符合申請資格的家庭也得以申請保險，因此歐巴馬健保能夠幫助保險公司獲得更多保戶，以及來自政府的補助款。
保險公司不得因個人投保前的健康狀態而拒絕其投保或因此調漲價格
因為保險公司不得因保戶的健康狀態而拒絕投保或提高保費，自然也就難以獲利，因此許多保險公司最後選擇退出歐巴馬健保，又或是併購同業，避免殺價競爭來確保獲利。
川普政府已簽署關於藥價管制的行政命令
- 允許進口外國便宜處方藥
- 要求中間商將減免的藥價回饋給消費者而非中間商
- 降低胰島素成本
- 要求聯邦保險購買的藥價必須跟其他國家一樣
最近川普針對美國藥價問題，一連發出四大行政命令，筆者認為當中影響最大的便是第四點。第四點是依靠美國聯邦保險（Medicare）制定「國際價格指數」，來讓美國國內的處方藥價必須跟隨這個國際價格指數，不得任意制定藥物價格，而從美國最大藥廠輝瑞（Pfizer, PFE-US）的營收來源便可以看出，美國藥價的變動可能嚴重影響到美國整體製藥業的利潤。
醫療器材產業發展較不容易受到政府法規、政策影響
藥物 及 醫療器材 在醫療體系中，同樣是不可或缺的角色，然而醫療器材產業相對製藥或醫療保險業來說，卻比較少被政府盯上，筆者認為這與醫療器材的消費屬性及發展趨勢有關。
醫療器材的發展有兩個方向，首先是成本面，也就是增加使用效率以降低使用成本，這樣一來病患的醫療成本更低、或是服務效率更好，一但這些選民開心，執政黨當然也就更開心，沒有理由要限制醫材產業的發展。
接下來是技術面，也就是透過新的醫療器材提升醫療水平。然而這方面主要還是以質量上的提升為主，比如說達文西手術機台可以讓術後疼痛減至最輕，並且病人更早恢復、減少住院天數等，但卻並不是不可取代的，相比過去那種僅此一家別無分號的重磅專利藥，醫療器材相對來說漲價空間就少了許多，因此醫療器材的價格也都不至於太誇張。
接下來則是醫療器材的主要銷售對象，還是以企業端為主，對一般大眾較不具有直接影響。
雖然比較少受到影響，然而在過去歐巴馬政府時期，為了補貼歐巴馬健保所帶來的龐大開支，加收醫材稅便成為當時歐巴馬政府的解決方案，進而在後來讓許多醫材業者叫苦連天，雖然很快便暫停執行，並於最近永久取消，但這就表明醫材仍有可能受到政府政策的波及，投資人仍需注意。
科技巨頭開啟轉型第一槍
除此之外，俗話說「預防勝於治療」。物聯網技術逐漸成熟，預防醫學的應用也越來越廣，這塊大餅也讓全世界的科技巨頭們紛紛搶進醫療領域，而從下圖的全球科技巨頭近幾年在醫療領域的併購件數以「資料管理及分析」為主流可以得知，醫療保健產業正在轉型，因此筆者認為這個產業相當令人期待。
結論 – 醫材趨勢明確、製藥及醫療保險產業波動較大
過去美國因為消費市場龐大及醫療人才頂尖，而成為了全世界醫學技術最先進的國家，然而複雜的醫療體系及高昂的醫療成本，卻讓美國人民苦不堪言，也因此成為政治人物極力改革的目標。
所以當大家在投資美國的醫療保健業或 XLV 時，必須要搞清楚法規及政策背後，對於產業的短期及長期發展分別有哪些影響，這樣才能早一步抓到產業變化喔。
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